髂前下棘与棘下撞击综合征

发布日期:2019-10-17 07:11   来源:未知   阅读:

  髋股撞击综合征(FAI)是引起髋关节骨关节炎的重要诱因之一。近年来随着髋股撞击综合征的定义不断扩大,目前学界将诸多关节外引起撞击的因素也列入髋股撞击综合征的范畴。髂前下棘是股直肌直头与髂关节囊肌的附着点。各种因素引起的髂前下棘结构变异导致的髂前下棘间隙变小或消失可导致髂前下棘撞击(SSI)从而引起盂唇撕裂,甚至导致软骨损伤,从而加快软骨退变的进程。

  髋关节发育不良的患者的髂前下棘经常存在变异,使得髋关节发育不良的患者在全髋置换术后存在着假体撞击导致的关节不稳,从而影响术后髋关节的活动度。此外,髋关节发育不良的患者髂前下棘的位置存在个体差异,身高较大的男性患者较具有较高的髂前下棘撞击风险。随着针对髋股撞击患者早期干预的理念日益为骨科界所接受,针对此类患者的关节内畸形的矫形手术越来越被关注。目前,涉及SSI在正常人群中的流行病学报道较少。因而对于髋股撞击关节外因素所引起的撞击往往被忽视。本项研究主要着重于对SSI的解剖基础、影像学诊断和治疗措施加以综述,为SSI治疗提供临床基础。

  以右侧髋臼为例,髂前下棘主要位于以髋臼为钟面大约2:30分的位置。髂前下棘距离髋臼边缘距离男性约13.5mm,女性约11.4mm。髂前下棘主要分为两个面,上极为股直肌直头的附着点,下极向下延伸至髋臼边缘,为髂关节囊肌和髋关节囊的附着点,两者以髂前下棘嵴为分界。正常髂前下棘与髋臼边缘之间存在一个向内侧凹陷的间隙并延伸至髋臼边缘。当髋关节屈曲时,股骨头会将盂唇推向髋臼侧,盂唇就在脊下间隙内得到缓冲和保护,避免盂唇被股骨头直接撞击至髋臼边缘。异常的股直肌牵拉活动或青年期髂前下棘的撕脱骨折可能会造成髂前下棘的异常肥大,使得髂前下棘与股骨前缘在屈曲活动时出现异常接触,从而引起不适症状。

  目前髂前下棘解剖分型主要有两种,分别是Hetsroni分型以及Morales-avalos分型。Hetsroni分型基于对于53例患者髂前下棘CT三维重建的结果,将髂前下棘的形态分为三个亚类。Ⅰ型为正常型,表现为髂前下棘下极与髋臼边缘之间光滑,向内凹陷形成正常的髂前下棘下间隙;Ⅱ型表现髂前下棘下级向前突出,并延伸不超过髋臼边缘的水平,髂前下棘下间隙消失;Ⅲ型为髂前下棘下极突出并超过髋臼边缘(图1)。www.kj4940.com

  Hetsroni等认为,Ⅱ型和Ⅲ型患者髋关节屈曲和屈曲内旋较Ⅰ型患者有着明显受限,并且伴有髋臼盂唇损伤和髂前下棘撞击,从而引起髋部症状。而Morales-avalos分型基于对于458具正常人群骨盆标本髂前下棘的形态分析,与Hetsroni分型相比,Morales-avalos分型将HetsroniⅡ型进一步划分为ⅡA型和ⅡB型。其中ⅡA型为髂前下棘下极消失,与髋臼边缘连接为一扁平的平面;ⅡB型为髂前下棘下极向前突出至髋臼边缘水平。在其统计标本中,Ⅰ型占69.87%,ⅡA型占17.90%,ⅡB型和Ⅲ型分别占3.71%和8.57%。Morales等还认为髂前下棘形态分布与年龄有差异,患者年龄越大,髂前下棘形态异常(ⅡA,ⅡB型以及Ⅲ型)的比例越小。但Morale-avalos分型未涉及到髂前下棘形态与盂唇损伤和髋股撞击的直接联系,仅推测类似于Hetsroni分型,Ⅱ和Ⅲ型都可能引起股骨的撞击和相应损伤。但需要特别注意的是,仅仅凭借影像学资料无法作为手术的指征,因为在正常无症状人群中髂前下棘也存在异常肥大。因而对于髂前下棘撞击的诊断必须同时结合临床症状和影像学资料。

  在近些年临床报道中,46%的髋关节镜术后不理想的翻修患者中,其髂前下棘存在不同程度的解剖异常。在临床上,SSI常常出现髋关节屈曲活动或髋关节屈曲90°内收内旋时活动明显受限,患者通常在撞击时会出现腹股沟疼痛。按压髂前下棘水平通常患者会出现不适伴有肌畏,有些患者直腿抬高会出现不适或活动受限。

  在影像学上,普通骨盆平片对于髂前下棘撞击价值有限,仅有少数患者会出现超出髋臼边缘的髂前下棘影。但有文献提示临床上标准骨盆平片上出现交叉征的患者中,相当一部分患者是由于异常肥大的髂前下棘引起的,极少数髂前下棘肥大的患者在骨盆平片上还出现双交叉征。真正对于髂前下棘诊断有明显指导意义是髋臼假侧位以及髋臼三维重建以及髋关节镜检查。假侧位和髋臼的三维CT重建能够直观的评估髂前下棘的解剖形态;而髋关节镜下可以发现髂前下棘水平的盂唇出现损伤,同时盂唇被肥大的髂前下棘顶向股骨侧从而出现波纹征并伴有不同程度的盂唇损伤。髋关节镜同时可以在检查的同时对于髂前下棘进行成型。

  从病理表现来看髂前下棘解剖异常导致的棘下撞击可造成明显的盂唇损伤和股骨头颈结合部软骨的损伤,促进髋关节退变。但SSI位置与传统意义上的髋股撞击综合征不同,其撞击位置距离股骨头颈结合部较远,甚至在股骨颈的位置。此外,少数患者在屈曲内收内旋时会出现髂前下棘与大粗隆的撞击。

  SSI最早由Pan等在1例髋部出现异常疼痛的患者报道,百彩网开奖结果网!在此患者髋部发现其髂前下棘与正常人群存在明显的解剖差异。本例患者也是文献中少数涉及髂前下棘撞击开放型治疗的报道。在该患者的治疗中,Pan等通过Smith-Peterson入路从臀中肌和股直肌之间的间隙暴露髋臼边缘和髋关节囊,在游离股直肌直头和折返头后将过度增生的髂前下棘进行切除。该患者术后腹股沟术后疼痛消失,屈曲恢复至120°且术后2周就恢复正常活动。

  目前髂前下棘治疗的文献报道多集中在关节镜下的治疗。Hetsroni等较早报道了关节镜下治疗髂前下棘撞击的手术方法和治疗效果。通过关节镜游离髂前下棘水平的盂唇后切开关节囊,暴露解剖异常的髂前下棘。对于髂前下棘进行成型,然后对于损伤的盂唇进行修补。

  Hetsroni报道后数患者的髋关节屈曲(99±7)°vs(117±8)°和屈曲内旋术后明显改善,屈曲时腹股沟疼痛症状明显减轻。患者的改良Harris髋关节功能评分也从术前的(64±18)分提高到(98±2)分。Hapa等也报道,通过镜下对于髂前下棘进行成型后,通过平均11个月的随访,患者术后SF-12生活质量指数较之术前有明显改善(70.4vs80.3)。患者的Harris评分也从术前的63.1分改善为85.3分,并且患者术后肌力回复正常,也没有髂前下棘撕脱骨折的出现。Carton等得到了类似的临床随访结果,不过作者认为镜下操作必须关注保护髂关节囊肌以及股直肌,从而避免相关并发症的产生。

  在新华医院骨科治疗的保髋患者中,笔者通过Smith-Petersen入路在髋臼截骨的同时对于异常的髂前下棘以及相应部位损伤的盂唇进行处理。不同于Pan等采用的游离臀中肌、股直肌直头和折返头的做法,新华医院所采取的手术方法只在髋臼边缘和直头指点间分离出增大的髂前下棘,同时过重建棘下间隙达到减压以及改善撞击和关节活动度的效果(图2)。与Pan等手术方法相比,新华医院采用的手术入路对于股直肌直头和折返头的损伤较小,因而在术后没有股直肌肌力下降以及髂前下棘骨折等风险,扬红公式心水论坛,且术后对于患者屈髋功能锻炼无明显影响,因而该手术方式是相对安全的。同时所有在新华医院治疗的患者都会在术中对于股骨头颈结合部的撞击进行探测和相应的成型,使得患者髋关节的解剖形态更接近于正常水平。在随访的过程中,尚未有患者在屈曲内旋时有类似术前的撞击现象发生。

  综上所述,髂前下棘的解剖异常通常会造成髋关节撞击和相应的盂唇损伤,但其往往在临床工作中被医师所忽视。对髂前下棘形态和棘下撞击的充分认识和诊断,对于该疾病的诊治无疑具有极大的意义。